Qualora si riscontri l’assoluta assenza di collaborazione o l’impossibilita fisica di collaborare è indispensabile dirottare il paziente in una struttura ospedaliera, dove possa essere sottoposto alle terapie odontoiatriche con ricorso a farmaci sedativi, protossido d’azoto o anestesia generale.

I pazienti portatori delle seguenti patologie sistemiche correrebbero gravi rischi se trattati ambulatorialmente:
• problemi cardiovascolari;
• problemi renali;
• immunodepressione farmaco-indotta;
• alterata coagulazione farmaco-indotta;
• diabete;
• alterazione della funzione respiratoria.

Questi pazienti assumono costantemente farmaci che possono potenziare a interferire con quelli adoperati nella sedazione cosciente (inalazione di protossido d’azoto), o comunque determinare una risposta anomala a reazioni di idiosincrasia: le loro funzioni vitali, soprattutto Ia respirazione, si possono deprimere anche a bassi dosaggi e l’assenza di intubazione tracheale rende rischiosa Ia procedura. Inoltre, le tecniche di sedazione richiedono a collaborazione del disabile, per cui possono essere attuate solo su pazienti con insufficienza mentale lieve. Infine, le tecniche di analgesia-sedazione rendono indispensabile ed irrinunciabile Ia presenza attiva e continua sul posto di un anestesista (Perlman, Miller).

In tutti i casi di insufficienza mentale di grado elevato, in alcune forme di atetosi e di emiplegie o displegie con ipertonia muscolare e in tutti i casi in cui il livello di collaborazione è totalmente assente, si deve ricorrere all’anestesia generale per qualsiasi trattamento odontoiatrico. II problema è di portata pluridisciplinare e richiede un equipe odontoiatrica affiancata dall’anestesiologo e dal neuropsichiatra, dato che il cerebroleso è sempre un paziente a rischio.
In campo ortodontico l’esperienza con i diversamente abili non collaboranti è, specialmente con i gravi minorati psichici, abbastanza sconfortante: anche nei casi limitati in cui questi soggetti non rifiutano i vari dispositivi endorali, l’igiene precaria e Ia complessa gestione del paziente pongono enormi ostacoli all’efficacia del trattamento, nonostante la possibilità di eseguire alcune manovre in narcosi. Le pratiche parodontologiche trovano, invece, nell’anestesia generale, un’alleata insostituibile; la narcosi permette un agevole impiego delle tecniche di detartaraggio e curettaggio, l’eliminazione di fattori locali che favoriscono la ritenzione e l’accumulo della placca batterica, gli interventi gengivectomia-gengivoplastica nelle forme di gengiviti ipertrofiche di così frequente rilievo tra questi soggetti. Parallelamente agli interventi odontostomatologici in narcosi possono essere effettuati anche esami clinici e strumentali per problemi di pertinenza otorinolaringoiatrica, oculistica, neurologica, ecc.

II ricovero nella struttura ospedaliera comporta purtroppo il rispetto di un inesorabile e spietato protocollo; Ia difficoltà maggiore è rappresentata dal rispetto dei tempi e delle procedure necessarie: esami di laboratorio, radiografia del torace, elettrocardiogramma, Ia cui esecuzione spesso costringe il paziente disabile a trasferimenti indaginosi e Iunghe liste d’attesa, nelle diverse strutture competenti. Tutto ciò rappresenta ovviamente un nonsense: questi pazienti dovrebbero avere sempre diritto di precedenza assoluta, tanto più se in situazioni di emergenza.
Inoltre le terapie eseguibili nella sanità pubblica sono esclusivamente quelle estrattive e di rimozione del tartaro, mentre non sono previste terapie riabilitative, per le quali il paziente deve rivolgersi a strutture private, con impegno economico spesso non affrontabile.
Anche nel reparto ospedaliero di Chirurgia Maxillo-Facciale il paziente disabile deve rispettare una lista d’attesa: ma se è in una fase acuta come un ascesso dentale, il fatto di dover attendere settimane in lista d’attesa prima del ricovero lo costringe a prolungare Ia sofferenza, spesso inespressa per inabilità, o altre volte manifesta, con gravi conseguenze sul comportamento e sulla nutrizione, con l’obbligo di assumere antibiotici ad ogni recidiva e con tutte le ripercussioni negative facilmente immaginabili.

Purtroppo gli interventi odontoiatrici su questi pazienti troppo spesso avvengono esclusivamente in condizioni di urgenza, non per prevenzione, ma per risoluzione tardiva di problemi trascurati, le cui conseguenze risultano essere:

• Ia mutilazione;
• Ia progressiva edentulia;
• Ia limitazione della funzione masticatoria;
• turbe della fonazione;
• l’aggravamento del degrado estetico.

Ospedalizzazione del paziente disabile

II soggetto sarà ricoverato Ia sera precedente al giorno stabilito per l’intervento, corredato dei dati anamnestici e dei risultati degli esami di laboratorio richiesti. Fin dal suo ricovero, saranno somministrati al disabile farmaci ad azione sedativo-ipnotica per facilitare il riposo notturno. Ovviamente si useranno gli stessi medicinali abitualmente impiegati, specie quelli ad azione anticonvulsionante, che in nessun caso presentano interreazione con gli agenti anestetici.
Si deve autorizzare il sanitario a precedere entro certi limiti, ad effettuare il programma terapeutico a sua discrezione, in quanto il piano di trattamento non può essere preventivamente elaborato, data l’impossibilità di raggiungere una diagnosi definitiva per l’insufficiente collaborazione del paziente.
È molto importante Ia presenza dei parenti del disabile, sempre per il rapporto di fiducia intercorrente tra loro, che può evitare le reazioni del minorato, difficilmente prevedibili, di fronte all’ambiente di cura. Sempre in presenza dei familiari verrà somministrata, un’ora prima della seduta, Ia pre-anestesia, e solo dopo aver raggiunto lo stato di incoscienza del soggetto, questi verrà trasferito in sala operatoria. Se non si presentano complicanze il paziente verrà dimesso nell’arco di 24/48 ore.
L’incontro tra Io psicologo del centro ed i familiari del paziente ha lo scopo di contenere le loro ansie in relazione alla seduta operatoria e secondariamente il proporre le necessarie strategie comportamentali al fine di creare nel nucleo familiare un’atmosfera di collaborazione.

L’approccio anestesiologico in odontoiatria per i soggetti disabili

La conduzione anestesiologica nei pazienti disabili ha un iter diverso a secondo di alcuni fattori dipendenti dalla patologia che ha determinato l’handicap del paziente, dall’ambiente da cui proviene (casa o istituto) e dalle distanze chilometriche dal proprio domicilio al nosocomio. In base a queste variabili esogene ed in base alI’entità dell’intervento si distinguono tre tipi d’approccio anestesiologico:
1. Assistenza al paziente in anestesia tronculare;
2. Assistenza al paziente sedato con anestesia tronculare in aggiunta;
3. Paziente in anestesia generale.
II protocollo di preparazione all’intervento dipende dall’entità dell’intervento stesso e quindi dal tipo di condotta anestesiologica prevista.
Protocollo di preparazione all’intervento in rapporto all’anestesia. Nel caso il tipo d’intervento richieda una semplice assistenza anestesiologica per il paziente non sedato viene eseguita una visita pre-anestesiologica. Nel caso di paziente sedato od in anestesia generale verranno inoltre richiesti ulteriori controlli da eseguire possibilmente quindici giorni prima del ricovero, esternamente al nosocomio, su richiesta dellanestesista. La visita pre-anestesiologica è molto importante, non solo per Ia programmazione dei controlli da richiedere, ma anche per un approccio psicologico con il paziente là dove è possibile, ma soprattutto con Ia famiglia, da cui si raccolgono notizie importanti sullo stato generale, e con cui si crea un rapporto di fiducia e di collaborazione. La visita pre-anestesiologica (possibilmente in concomitanza della prima visita odontoiatrica) deve essere eseguita quindi in presenza di un familiare adulto o tutore a cui verrà fatto firmare il consenso informato.

Controlli richiesti

• Esami emotochimici di ruotine (Emocromo completo con formula leucocitaria, Protidemia totale ed EF, PCE, N. di DIBUCAINA, Fibrinogeno, PT, PIT, CPK, Azotemia, Glicemia, HCV, HIV, HBs Ag, Gruppo sanguigno e Fattore Rh, Esame delle urine).
• Esami strumentali (ECG, Rx torace et eventuali).
• Visita neurologica o psichiatrica per Ia valutazione del grado di collaborazione e dei danni centrali e/o periferici.
• Visita cardiologica e/o internistica.
Verranno richiesti all’interno del nosocomio esami di utilità specifica come il dosaggio farmacologico in caso di terapie neuro-psichiatriche, o come i test allergologici di particolare rischio per il paziente.

Condotta anestesiologica

Rivalutazione complessiva del paziente e degli esami eseguiti, al momento del ricovero.
• Prescrizione della premedicazione da eseguire un’ora circa dall’intervento sia essa i.m. sia per os.
• I farmaci utilizzati sono: benzodiazepine, analgesici maggiori e neurolettici.
• Incannulamento di un vaso periferico.
• Monitoraggio pluriparametrico: ECG. PA. St02. T.
• Induzione all’anestesia con: atropina 0,01 mg/Kg Fentanyl. Propofol 10mg/Kg o TPS 6mg/kg. Mivacurio o Vecuronio secondo i dosaggi indicati.
• Intubazione rino-tracheale o dove impossibile per situazioni anotomiche e/o mal formative del paziente lOT con tubo armato.
• L’anestesia verrà condotta con miscela 02/N20/Sevorane o 02/N20 e Propofol in pompa 4mg/Kg/h.
• Mantenimento del monitoraggio pluriparametrico anche al termine dell’intervento se non vi è il completo ripristino della coscienza. Estubazione da eseguire dopo Ia ripresa del respiro spontaneo, ma prima del completo risveglio per ovviare alle note complicanze soprattutto nei pazienti pediatrici.
• II paziente dovrà essere controllato nel post-operatorio e le dimissioni avverranno a discrezione dell’anestesista.
• La terapia analgesica e antibiotica verrà prescritta a secondo dei casi.